Сведения о встречных требованиях и задолженности _________________________ (
полные наименования заявителя и контрагента) по состоянию на "___" __________ 20___ г.
Принимаемая к зачету задолженность | Номер и дата договора, существо обязательства | Номер и дата первичного учетного документа (например, счета-фактуры) | Сумма обязатель- ства, руб. | Срок исполнения обязательства | Сумма, подлежащая зачету, руб. | Сумма задолженнос-ти после зачета, руб. |
всего | в том числе НДС __% | всего | в том числе НДС __% | всего | в том числе НДС __% |
Задолженность заявителя перед контрагентом | | | | | | |
Задолженность контрагента перед заявителем | | | | | | |
_____________________________________________ ______
(должность руководителя,_____________________________________________ ______
организационно-правовая форма и наименование заявителя)
__________________/________________/
(
Ф.И.О. и подпись руководителя заявителя) М.П.
Заявление получено: "___" __________ _____ г. (дата получения заявления, ____________________________________________ должность и Ф.И.О. лица, получившего заявление) ____________________________ (_____________) М.П. Вх. N _ от "__" ____________ 20__ г.
|