Заявление о принудительном психиатрическом освидетельствовании

_____________________________________________ _ _____________________________________________ _ _____________________________________________ _ (Полное наименование психоневрологического диспансера, инициалы, фамилия руководителя учреждения) от___________________________________________ (ФИО заявителя полностью. Если заявителем является врач или должностное лицо, то указывается должность и организация, где работает заявитель, или наименование органа власти, где заявитель проходит службу) Адрес: индекс, адрес Телефон: ( _____ ) __________________

К сожалению, обстоятельства вынуждают обратиться к Вам о нижеследующем.
Рядом со мной (в моей квартире, соседней квартире) …… проживает ФИО, дата рождения, зарегистрированный по адресу ……., который предположительно страдает психическим расстройством (расстройством поведения).
Предположения обосновываются, что расстройство Ф,инициалы выражается в (навязчивых идеях - каких, бреде - каком, девиантном поведении, деменции, зависимости от злоупотребления психоактивными веществами, алкоголем и т.д.).
Расстройство Ф. инициалы выражаются в (описание проявлений расстройства точно своими словами) (примеры: бредовом состоянии о том, что, к примеру, ФСБшники на ракетах вылетают по ночам из Кремля, соседи используют для прослушивания установку с тонкими лазерными лучами высокой частоты, хранят ионезирующие материалы, в связи с чем гамма-лучи проникают в жилище ФИО, дети рождены от Президента РФ, родственники подсыпают яд в продукты питания, имеется бред накопления вещей, которые Ф. инициалы собирает в местах сбора бытового мусора и ТБО, и складирует у себя в жилом помещении, чем разводит антисанитарию, нарушает правила пользования жилым помещением, содержит множество домашних животных, которых содержит в квартире без их выгула, собирает безхозяйных домашних животных на улице и содержит в квартире в антисанитарных условиях и т. д.). Агрессию проявляет (как и в каких формах, эпизодически, постоянно, опишите по возможности что является наиболее возможным раздражителем под влиянием которого больной проявляет агрессивное поведение)/не проявляет. На устные предложения добровольно обратиться за психиатрической помощью отвечает отказом, больным себя не считает.
В употреблении психоактивных веществ (алкоголь, наркотические вещества) Ф. инициалы замечен не был (употребляет на регулярной основе - что), фактов суицида Ф.инициалы отмечено не было (было, дата (примерная), госпитализация в ПКБ).
С учетом приведенной информации имеются реальные опасения, что состояние Ф. инициалы оставленного без специализированной медицинской помощи может значительно ухудшится/оставление без психиатрической помощи может нанести вред Ф. инициалы, так как таковой является беспомощным и неспособным в должной мере удовлетворять свои основные жизненные потребности (вариант — Ф.инициалы может причинить вред (причиняет вред) себе и окружающим, причиняет вред себе и окружающим).
Вышеуказанные факты подтверждаются письменными материалами, которые прилагаются к настоящему обращению в форме надлежаще удостоверенных копий.
В соответствии с пунктами «а», «б» и «в» части четвертой статьи 23 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя и окружающих, и/или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, и/или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Частью первой статьи 24 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» в случаях, предусмотренных, предусмотренных пунктом «а», вопросы принудительного психиатрического освидетельствования разрешаются врачом-психиатром единолично по заявлению, которое может быть сделано устно и содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, что отражается в медицинской документации, а в случаях, предусмотреных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.
Заявление о психиатрическом освидетельствовании гражданина может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
На основании изложенного и в соответствии со статьями 23-25 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» просим Вас принять меры к психиатрическому освидетельствованию Ф.инициалы, в том числе при необходимости в недобровольном порядке.
В случае обращения в суд с административным исковым заявлением в порядке, установленном статьей 280 КАС РФ, прошу Вас привлечь меня к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований (внимание - при желании данный абзац можно исключить).
Настоящим также заверяю Вас, что информация, содержащая врачебную тайну, которая может быть получена мною, в том числе о наличии признаков заболевания у Ф. инициалы, будет храниться мною в тайне без разглашения иным лицам.
Приложение:
1. Копии материалов, подтверждающих доводы заявителя (при наличии)
Всего: на л. в 1. экз., только в адрес.

фамилия

Инициалы